Search

 

 

 

 

 Tin Tuc News
Article List

CỨU CHỮA THƯƠNG BINH TẠI CHIẾN TRƯỜNG IRAQ VÀ AFGANISTAN Casualties of War Military Care for the Wounded from Iraq and Afghanistan


CỨU CHỮA THƯƠNG BINH TẠI CHIẾN TRƯỜNG IRAQ VÀ AFGANISTAN

Casualties of War Military Care for the Wounded from

 Iraq and Afghanistan

 Atul Gawande, Bác sĩ Y khoa, M.P.H./ . Master of Public Health, /Thạc sỹ y tế công

N Engl J Med 2004; 351: 2471-2475 December 9, 2004DOI: 10,1056 / NEJMp048317

 

Phạm Văn Hựu dịch

 

Chú thích : Những chữ in nghiêng là của người dịch

 

Cứ vào ngày thứ Ba hàng tuần, Bộ Quốc phòng Mỹ lại cung cấp một thông báo cập nhật trực tuyến về thương vong của quân đội Mỹ  từ chiến trường Iraq trong chiến dịch Tự do vững bền (Enduring Freedom) .

Theo thông báo  này, tới ngày 16 Tháng 11 năm 2004, tổng cộng đã có 10.726 người đã bị thương trong chiến đầu. Trong số này, 1.361 chết, 1.004 người thiệt mạng khi làm nhiệm vụ; 5174 người bị thương và không thể trở lại làm việc và 4.191 người bị thương ít nghiêm trọng có thể trở lại nhiệm vụ trong vòng 72 giờ. Không có ước tính đáng tin cậy của số lượng người Iraq, Afghanistan, hay thường dân Mỹ bị thương. Tuy nhiên, theo những  số liệu đại diện, thì đây là tổn thất lớn nhất của thương vong nhân viên quân y Mỹ kể từ chiến tranh Việt Nam.

Khi lính Mỹ chết do chiến đấu ở Iraq đạt mốc 1.000 trong tháng Chín, sự kiện này đã gây chú ý trên toàn thế giới. Tử vong trong chiến đấu được xem là thước đo của cường độ và mức độ nguy hiểm của chiến tranh, cũng như tỷ lệ sát hại nhân mạng được xem là thước đo của cường độ và mức độ nguy hiểm của bạo lực trong cộng đồng quân đội Mỹ. Cả hai, tuy nhiên, là bằng chứng yếu ớt ít được công nhận về cơ bản trong hệ thống y tế - và không chỉ là  do vũ khí của đối phương - trong việc xác định có hay không một người nào đó chết. Tỷ lệ người Mỹ tử vong, ví dụ, đã giảm trong những năm gần đây, mức đó không dễ thấy kể từ giữa những năm 1960. Tuy nhiên, những cuộc tấn công nặng nề hơn, đặc biệt với tấn công bằng vũ khí, đã nhiều hơn gấp ba lần trong thời gian đó.  Sự khác biệt dường như là do hệ thống chăm sóc  thương vong của Mỹ : tỷ lệ tử vong trong các cuộc tấn công hỏa lực từ các loại súng đã giảm từ 16 % vào năm 1964 đến 5 % hiện nay.

Đã xuất hiện một  tiến bộ tương tự trong chiến tranh. Mặc dù hỏa lực đã tăng lên, nhưng khả năng chết người đã giảm. Trong Thế chiến II, 30% người Mỹ bị thương trong chiến đấu đã tử vong, ở Việt Nam, tỷ lệ này giảm xuống 24%. Trong cuộc chiến tại Iraq và Afghanistan, khoảng 10% những người bị thương đã chết. Thấp nhất là số binh sĩ Mỹ bị thương do chiến đấu trong cuộc chiến như trong Chiến tranh Cách mạng, năm 1812, hoặc 5 năm đầu  của cuộc chiến tại Việt Nam, từ năm 1961 đến năm 1965 (xem bảng nguyên nhân tử vong của lính Mỹ trong chiến tranh- nguyên bản không cho phép người dịch tái hiện đủ và rõ Bảng nguyên nhân tử vong này).

Điều này không còn có thể được mô tả như một cuộc xung đột nhỏ hoặc ẩn chứa ít nguy cơ. Tuy nhiên đã có một tỷ lệ lớn của những chiến binh đã được cứu sống sau khi bị thương do chiến tranh.

Còn quá sớm để đưa ra một tuyên bố dứt khoát rằng công việc chăm sóc y tế nhận trách nhiệm cho sự khác biệt này. Với chiến tranh đang diễn ra và vẫn mãnh liệt, dữ liệu về mức độ nghiêm trọng của chấn thương, sự chăm sóc thương binh và kết quả cần nhất thiết phải tách rời. Nhưng từ những dữ liệu có sẵn cho báo cáo này và thảo luận với các đội phẫu thuật đã trở về nước, một hình ảnh gợi ý đã xuất hiện. Nó mô tả một hệ thống quân y đã thực hiện cơ bản - những thay đổi trong chiến lược và hệ thống chăm sóc chiến đấu, thậm chí kể từ khi Chiến tranh vùng Vịnh Ba Tư - và dường như có hiệu quả tích cực.

Một trở ngại chính cho các nhà vạch quy hoạch là với số lượng hạn chế  nhân viên quân y định biên phục vụ trong một lực lượng tình nguyện 130.000 đến 150.000 quân chiến đấu tại Iraq. Lực lượng quân y được ước tính chỉ có 120 bác sĩ phẫu thuật tổng quát cho nhiệm vụ hiện hành và  một số lượng tương tự trong nhiệm vụ dự bị. Do đó, đã  phải tìm cách giữ không quá 30 đến 50 bác sĩ phẫu thuật nói chung và 10 đến 15 bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình ở Iraq. Hầu hết số này đã phục vụ trong các đội phẫu thuật tiền phương (FST/ Forward Surgery Team). Đó là những nhóm nhỏ, chỉ gồm 20 người: 3 bác sĩ phẫu thuật  chung, 1 bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình, 2 bác sĩ gây mê y tá, 3 y tá, nhân viên y tế và nhân viên trợ thủ khác. Ở Việt Nam, chỉ có 2,6% thương binh đã chết khi được đưa đến bệnh viện , điều đó có nghĩa rằng, mặc dù được máy bay trực thăng chuyển thương, hầu hết các trường hợp tử vong xảy ra trước khi những người bị thương được chuyển đến nơi có khả năng cứu chữa cấp 4 (1). Việc tăng cường kỹ thuật gần đây trở nên gọn, nhanh hơn, dễ di chuyển tiếp cận quân đội tác chiến đã thúc đẩy các đội phẫu thuật tiến xa hơn về phía trước, gần gũi hơn với chiến đấu. Vì vậy, các FST đã được tổ chức gọn hơn và cơ động hơn - và đó là những khởi điểm cơ bản của FST mà cuộc chiến trước đó chưa từng thấy.

Mỗi FST được trang bị cơ động, có khả năng phục vụ trực tiếp phía sau quân đội và thiết lập một bệnh viện hoạt động với bốn giường có kèm thiết bị hô hấp nhân tạo, hai bàn phẫu thuật có thể triển khai trong 60 phút. Các nhóm kỹ thuật được di chuyển trong sáu chiếc Humvee (2). Họ mang theo ba khối trang bị DRASH (2), để tạo thành một cơ số 900 ft2 (3). Các thiết bị hồi sinh khẩn cấp cho thương binh được đóng gói trong năm gói : một gói ICU/ Intensif  Care Unit, một gói phẫu thuật, một gói gây mê, một gói  phẫu thuật chung, và một gói phẫu thuật chỉnh hình. Các dụng cụ vô trùng, thiết bị gây mê, thuốc, màn, áo, ống thông, và một  thiết bị cầm tay cho phép các bác sĩ  có được một huyết đồ /hemogram và đo điện giải hoặc khí máu động mạch / gaz arteriel chỉ với một giọt máu. FST cũng được trang bị một máy siêu âm nhỏ, màn hình di động, thiết bị trợ hô hấp cơ động, một bộ thiết bị cung cấp oxy lên đến 50 % oxy, 20 đơn vị  hồng cầu đóng gói sẵn và sáu cuộn túi xả rác. FST còn có  màn hình máy tính /Monitor xách tay. Đội có thiết bị chụp động mạch, thiết bị chụp X tuyến  (Bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình phát hiện gãy xương bằng cách cảm nhận khi áp dùng thiết bị cố định ngoài/ fixators  externes). Các trang bị, thiết bị này cho phép FST có được  nguồn cung  cấp thông tin và nguồn cung cấp xử lý đủ để đánh giá, và thực hiện các biện pháp săn sóc- phẫu thuật cho 30 thương binh. Tuy nhiên FST không được trang bi tới mức có thể thực hiện quá 6 giờ chăm sóc tăng cường đặc biệt sau phẫu thuật/ soins intensifs post- operatoire.

FST 274 do một bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật 42 tuổi lãnh đạo, ông  là người thủ trưởng trực tiếp của tôi khi tôi còn là một thực tập sinh  phẫu thuật. Ông đã từng là nội trú phục vụ tại West Point, Trường Y Johns Hopkins ở Baltimore, Brigham và Bệnh viện phụ khoa ở Boston và sau đó tại Trung tâm Ung thư MD Anderson ở Houston và được cấp một học bổng. Ông được biết đến trong công tác với ba  đặc điểm : bình tĩnh trong mọi khủng hoảng, trí tuệ trong nghề nghiệp (ông đã công bố 17 bài báo khoa học về một loại vắc xin ung thư vú), và năm ngươi con và vợ ông đã định cư tại đây. Ông còn 18 năm phục vụ sau khi đã hoàn thành quá trình đào tạo, và không bao giờ phàn nàn về cam kết này. Năm 1998, ông được giao nhiệm vụ tại Trung tâm Y tế Quân đội Walter Reed ở Washington DC, nơi ông hành nghề phẫu thuật ung thư. Tiếp đó, vào tháng 10 năm 2001, sau khi các cuộc tấn công ngày 11 tháng 9 tại Trung tâm Thương mại Thế giới và Lầu Năm Góc, ông và nhóm của ông đã cùng với những đơn vị đầu tiên được gửi đến Afghanistan. Ông trở lại sau nhiệm này và tiếp đó đã được cử đén Iraq, tháng Ba năm 2003, cùng với các lực lượng mặt đất tiến vào Kuwait qua sa mạc tới Baghdad.

FST 247 đã vượt qua 1.100 dặm với quân đội trong vòng bốn tháng, đã làm việc tại Nasiriyah, Najaf, Karbala, và các điểm dọc theo con đường trong sa mạc phía nam, sau đó là Mosul ở phía bắc, và cuối cùng ở Baghdad. Theo nhật ký FST 247 là đơn vị đã chăm sóc cho 132 người Mỹ và 74 trường hợp thương vong tại Iraq trong thời gian này (22 người Iraq là chiến binh, 52 dân thường). Có một số ngày được yên tĩnh. Nhưng có những ngày tràn ngập công việc. Có một ngày tại Nasiriyah, nhóm này đã nhận 10 người bị thương nghiêm trọng, trong đó có 1 bị chấn thương mảnh đạn pháo phần viễn đoạn tay phải, 1 vết thương do đạn vào dạ dày, tiểu tràng và gan; 1 vết thương với mảnh đạn ở cổ, ngực và lưng; 1 vết thương xuyên trực tràng và 2 vết thương do đạn bắn.  Ngày hôm sau, lại có 14 ca thương binh chuyến đến.

Trước sự xuất hiện của nhiều thương binh, đội đã thực hiện các thủ tục tiêu chuẩn về Tăng cường cứu chữa chấn thương/ standard Advanced Trauma Life Support protocols, đã thực hành các biện pháp phẫu thuật cứu sinh nhiều hơn các đội chấn thương dân sự cần tuân theo. Tuy nhiên, do tỷ lệ trọng thương cao, vết thương xuyên thấu tới 80 % thương vong ghi nhận tại FST 274 có vết đạn, mảnh bom chấn thương, tổn thương do vũ khí nổ. FST 274 đã thực hành các biện pháp phẫu thuật cứu sinh nhiều hơn so với các trung tâm chấn thương dân sự.

          Ngày nay chiến thuật phẫu thuật thời chiến nhắm vào các biện pháp cứu sống, không thực hiện các phẫu thuất tái tạo cuối cùng cho thương binh, trừ những trường hợp có thể hoàn thành nhanh chóng. Đã thực hiện những phẫu thuật như khâu gan, tiểu tràng bị thủng, rửa sạch các vết thương bẩn – tất cả những điều cần thiết phải làm để ngăn chảy máu, kiểm soát tình trạng nhiễm trùng, ngăn chặn hạ thân nhiệt cho thương binh có thể dẫn tới chứng kết đông máu/ coagulopathie. Các phẫu thuật viên phải tìm mọi cách hạn chế các ca phẫu thuật, mọi can thiệp chỉ được thực hiện, nếu hoàn thành dưới 2 giờ, tiếp đó gửi người bị thương đến một bệnh viện CHS (Combat Support Hospital) để thực hiện các biện pháp cứu chữa tiếp theo. Vết thương bụng có thể để hở sau khi đã mổ banh bụng và đã cầm máu, đã thực hiện phẫu thuật nối ruột, thương binh được bất động, được làm giảm đau và  được thông thông khí. Để thực hiện hiệu quả các biện pháp này cần bảo đảm đã làm chủ được vùng trời và những trục lộ chình dẫn đến bệnh viện sẽ tiếp nhận thương binh. (việc này được thực hiện đầu tiên tại chiến trường Iraq, nhưng chậm hơn với  chiến trường Afganistan.).

Hiện có 2 bệnh viện CHS (4) đang đang hoạt động tại 4 địa điểm ở Iraq. Đó là những bệnh viện có 248 giường, một số chuyên khoa phẫu thuật, phòng X tuyến, và một  số labo cận lâm sàng. Là những bệnh viện cơ động được điều đến chiến trường bằng máy bay hoặc xe tải có rơ móoc kéo mang theo những đơn vi mô đuyn/ modules (3) đóng gói sẵn, có thể triển khai làm việc sau 24 – 48 giờ. Dù là sử dụng các CSH (Combat Support Hospital), mục tiêu không phải là sự phân công tối hậu, cứu chữa thương binh đến giai đoạn cuối cùng. Thời gian phục vụ của CSH thường là 3 ngày. Với binh sỹ Mỹ nếu cần phải chuyển về một bệnh viện làm nhiệm vụ cứu chữa cấp 4, đã có 1 bệnh  viện tại Koweit, 1 tại Roma thuộc Ý và 1 tại Lanhdstuhl thuộc Đức. Nếu thương binh cần tới trên 30 ngày điều trị thì chuyển về Mỹ  tới Trung tâm Walter Reed hay Medical Center tại San Antonio, Texas. (Tù binh người Iraq và  nhân viên dân sự chuyển về trung tâm y tế San Antonio/ San Antonio Military Medical Center/ Brooke Army civils), những người khác được chăm sóc cứu chữa tại Iraq.

Đây là một hệ thống chăm sóc cứu chữa mới, cần có một thời gian để làm quen. Các phẫu thuật viên mọi trình độ thường quen với việc chăm sóc cho thương binh đến khâu cuối cùng có thể. Theo những thống kê của Walter Reed, trong những tháng đầu chiến tranh, một thương binh cần trung bình 8 ngày để từ chiến trường chuyển về một cơ sở y tế tại Mỹ. Dần dần các phẫu thậu viên đã quen với ý niệm này.  Hiện nay thời gian cần thiết chuyển 1 thương binh về Mỹ chỉ còn 4 ngày (tại Việt Nam trước đây là 45 ngày).

Một phi công Mỹ bị thương do mảnh lựu pháo tại Balad ngày 11 tháng Chín 2004 chỉ sau 36 giờ đã nằm trên bàn phẫu thuật tại trung tâm quân y Walter Reed. Thương binh này có hai thương tích phần đùi, vết thương bụng , vết thương do mảnh pháo bàn tay phải và những vết thương vùng mặt đã được cứu chữa tại CSH 31 gần Balad. Mọi chứng chảy máu đều được cầm máu và kiểm soát, thực hiện được các hoạt động hồi sức cấp cứu , cắt đoạn đùi. Phẫu thuật mổ banh bụng cắt đoạn đại tràng . Phần bụng thương binh được bộc lộ với một tấm bao bằng chất dẻo trong suốt thay cho mặc quần áo. Thương binh được một kíp chuyển thương khẩn cấp của Đức Landstuhl Air Force Critical Care Transport. phụ trách chuyển thương về Đức. Tới Đức thương binh được các phẫu thuật viên tiên lượng cần có 30 để ngày khôi phục. Tuy nhiên mặc dù đã được hồi sức tích cực cùng một châm sóc rửa nội tạng, thương binh đã được chuyển về  trung tâm Walter Reed. Tại đây qua nhiều tuần lễ dược chăm sóc tích cực và thực hiện nhiều phẫu, thương binh đã được cứu sống. Đây là một thành công đáng ghi nhận. Với thương tích như vậy khả năng được cứu sống trong điều kiện những cuộc chiến tranh trước đây là rất hiếm nếu không phải là không có thể cứu sống. Chi phí săn sóc cứu chữa có thể khá cao. Viên phi công này đã mất chân phần dưới đầu gối, chân khác bị tháo khớp dưới háng, tay phải và một phần khuôn mặt đều bị thương. Làm sao phi công này và những người khác cũng có tổn thương nặng nề như vậy có thể sống sót, đây còn là vấn đề bỏ ngỏ.

 Nhiều chiến lược cứu chữa đã được hoạch định, mặt khác các FST cũng phải đối mặt với nhiều hoàn cảnh không lường trước được. Chiến tranh đã kéo dài quá dự kiến, lượng người thương vong tăng cao và bản chất thương tổn cũng thay đổi. Rát nhiều vết thương do đánh bom tự sát và do mìn mặt đất- loại mìn gây nổ không hẹn giờ IED/ improvised explosive devices , theo thuật ngữ quân sự, đã tăng cao và thường đặc biệt rất khó xử lý. Những vết thương này thường xuyên thấu, làm suy giảm sức đế kháng và gây bỏng. Mảnh pháo gây nổ có đinh thường, đinh bu loong v.v…và đặc biệt rất bẩn do các mảnh quần áo kể cả xương thịt của kẻ tấn công dính vào. Nạn nhân IED có thể bị mất máu do nhiều vết thương nhỏ kể cả thương tổn vùng lưng. Các FST đã học được cách gói trọn các vùng chảy máu, trước khi thực hành mổ banh bụng và những thủ thuật khác cần được thực hiện. Và như vậy họ đã có thể thực hiện các phẫu thuật nhằm loại bỏ các di vật nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, do tỷ lệ cao trọng thương do vết thương xuyên  thấu  - 80 % thương vong ghi nhận tại FST 274 có vết đạn, mảnh bom chấn thương, tổn thương do vũ khí nổ -  đã thực hành nhiều biện pháp phẫu thuật cứu sinh nhiều hơn so với các trung tâm chấn thương dân sự.

          Các phẫu thuật viên cũng phát hiện nguy cơ nhiễm trùng thường trực cho các vết thương chột. Các binh sỹ đã nhận được lệnh phải dùng kính mắt để bảo vệ thị giác. Các phẫu thuật viên đã phát hiện ra một tỷ lệ cao chấn thương mù / dismayingly. Binh sĩ đã được chỉ thị phải đeo kính bảo vệ mắt, nhưng họ rõ ràng thấy kính được cấp phát quá xấu xí. Một số binh sĩ nói, "Nó trông giống như một cái gì đó của một vị thượng nghị sỹ Florida sẽ mang." Vì vậy, quân đội phải từ bỏ loại trang bị này và chuyển sang lựa chọn loại kính  Wiley- loại kính mang thương hiệu mắt hình đạn đạo. Tỷ lệ thương tích mắt kể từ đó đã giảm đi rõ rệt.

Tuy nhiên cho tới nay còn nhiều vấn đề mới, câu trả lời vẫn chưa rõ ràng. Đầu năm chiến tranh, ví dụ như, áo giáp trấn thủ/ gilets Kevlar tỏ ra có hiệu quả đáng kể trong việc ngăn ngừa tổn thương vùng lưng ngực. Tuy nhiên các  phẫu thuật viên, nhận thấy vũ khí loại IED đã gây thương tích mở rộng đến dưới áo giáp và thấu vào bên trong thông qua các lỗ thông hơi nách. Những vết thương phức hợp  từ tác động nổ phá đã tạo ra một gánh nặng chưa từng thấy, từ đó đã hình thành một thuật ngữ chấn thương học/ “mangled extremities”/ extrémités orthopédistes mutilés / tổn thương nham nhở te tua viễn đoạn chi thể —  loại tổn thương nghiêm trọng phần mềm, xương và thường có tổn thương mạch máu. Các bác sỹ quân y thường dựa vào những tiêu chuẩn chấn thương học dân sự để lựa chọn cách xử trí, nhưng những tiêu chuẩn đó là không phù hợp với  cuộc chiến này. Có thể  vết thương chi thể là những vết thương phần viễn đoạn và thường có kèm theo vết thương nhiều cơ quan khác, nên những dự định cứu chữa vết thương chi thể theo các tiêu chuẩn thường đều thất bại, do tình trạng mất máu , thiếu máu cục bộ và nhiễm trùng huyết.

 

 

Mỗi thứ Năm hàng tuần, các phẫu thuật viên tại Walter Reed lại thực hiện việc nối điện thoại làm việc với  các phẫu thuật viên tại Bagdad để xem xét các tổn thất của lực lượng Mỹ tại chiến trường trong hai tuần trước đó. Bản ghi nhận ngày 21 tháng Mười cho thấy tình hình thương tổn đã mở rộng: đã có 1 vết thương xuyên do dạn thẳng, 1 vết thương do mìn chống tank, 1 vết thương do lựu đạn, 3 vết thường do súng phóng lựu đạn, 4 vết thương do đạn cối, 8 vết thương do IED và 7 người bị thương không rõ nguyên nhân. Người bị thương ít nghiêm trọng nhất trong số này, 19 tuổi đã có: tổn thương phần mềm mặt và cổ do mìn và cần can thiệp phần cổ trái. Các trường hợp khác là một số ca tổn thương bộ phận bàn tay, một trường hợp tháo khớp háng, cắt đoạn chân phải tới đầu gối,  cắt lọc mở vùng chậu, tổn thương động mạch nách cần tái tạo tĩnh mạch và một cắt đoạn lách, tái tạo da đầu rách, phẫu thuật tái tạo lưỡi bị rách. Không ai trong số những thương binh nay quá 25 năm tuổi.

Những biến chứng muộn cũng tạo ra những khó khăn quan trọng. Các phẫu thuật viên bất ngờ nhận thấy một tỷ lệ cao chứng thuyên tắc phổi và huyết khối trong tĩnh mạch sâu. Điều đó có thể do tình trạng trầm trọng của vết thương chi thể, và phải chuyển thương với cự ly xa. Những dữ liệu mới cho biết có 5% thương binh được điều trị tại Walter Reed có chứng thuyên tắc phổi , trong đó có 2 đã tử vong. Các giải pháp điều tri đều chưa rõ ràng. Việc sử dụng thuốc chống đông máu với thương binh có vết thương còn mới lại cần nhiều thủ tục có vẻ như không thích hợp, thiếu sáng suốt. Hơn nữa tại Iraqi không có cơ sở y tế hay chuyên gia nào để có thể thực hành thường quy kỹ thuật lọc tĩnh mạch chủ dưới. 

Binh sĩ bị thương từ chiến trường Iraq cũng đã mang lại một dịch bệnh lây nhiễm Acinetobacter baumanii (4) đa kháng thuốc cho các bệnh viện quân sự. Người ta không biết điều này đã xảy ra như thế nào. Không có dịch bệnh loại này xuất hiện giữa những người lính từ Afghanistan, và liệu kháng thuốc đang được xuất hiện do sử dụng kháng sinh nhiều hoặc đã được thực hiện bởi các chủng thuộc bản địa là điều vẫn còn đang gây tranh cãi. Bất kể, dữ liệu từ 442 người được chuyển thương được nhận biết ở Walter Reed cho thấy 37 người (8,4%) có nuôi cấy dương tính với  Acinetobacter baumanii - một tỷ lệ cao hơn so với bất kỳ kinh nghiệm trước đó. Các  vi sinh vật đã làm nhiễm vết thương và các bộ phận giả (prothese) và gây ra nhiễm trùng huyết liên quan đến thông tiểu (catheter ) trong binh lính và, thông qua lây lan bệnh viện, trong ít nhất ba bệnh nhân tại một bệnh viện khác. Chuyển thương từ Iraq đang thường xuyên bị cách li khi đến và không có điều kiện sàng lọc vi khuẩn mầm bệnh.

Đây là những thách thức với ngành y tế. Có lẽ những khó khăn cấp bách nhất phát sinh từ các điều kiện thay đổi của chiến tranh. Các đội y tế đã được thiết kế và trang bị cần thiết để có thể triển khai thật nhanh, các hoạt động quân sự cũng cơ động rất cao.  Tuy nhiên chiến tranh lại chuyển biến chậm và kéo dài. Để thích ứng, CSH (Combat Support Hospital) đã được chuyển đổi thành các cơ sở điều trị cố định. Tại Baghdad, ví dụ, CSH 28 đã tiếp nhận thương binh  và chuyển đến một bệnh viện Iraq trong Vùng Xanh. Sự thay đổi này đã mang lại sự gia tăng số thường dân Iraq tìm kiếm chăm sóc y khoa, và chưa có chính sách tổng thể về việc cung cấp  dịch vụ này. Một số bệnh viện từ chối điều trị thường dân vì sợ rằng một số người đến điều trị  có thể che giấu bom liều chết. Những người khác đang điều trị Iraq đều nhận thấy mình bị coi nhẹ, đặc biệt là bệnh nhi, là  chuyên khoa  còn nhiều hạn chế về lực lượng và phương tiện phục vụ hạn chế.

Các yêu cầu về mọi loại nhân viên y tế đã được đặt ra, nhất là nguồn lực đối với nhân viên y tế phụ tá mọi cấp. Cũng như mọi nhu cầu y khoa khác đã tăng do sự phát triển quân số, tuy nhiên việc bổ sung nhân viên y tế lại bị thắt chặt. Nhiều phẫu thuật viên đã phải làm việc đến lần tuyển dụng thứ hai, hoặc tái tuyển dụng kéo dài, và như vậy vẫn chưa đủ. Do đó những chuyên gia tiết niệu, phẫu thuật tạo hình, phẫu thuật tim lồng ngực đã phải đảm nhiệm chức năng phẫu thuật ngoại khoa chung. Những nhà hoạch định kế hoạch đã phải tính đến việc thực hiện tái tuyển dụng lần thứ ba.

Cùng với những khó khăn, không có một thực tế nào đã làm cho nó hấp dẫn để đăng ký như là một bác sĩ phẫu thuật quân sự. Nguồn dự trữ nhân lực phẫu thuật quân sự đã giảm chóng mặt. Tổng thống George W. Bush đã thẳng thừng tuyên bố rằng sẽ không có dự thảo như vậy. Tuy nhiên, với các dịch vụ chọn lọc, cơ quan Mỹ duy trì dự thảo chuẩn bị trong trường hợp khẩn cấp quốc gia, gần đây đã được cập nhật một kế hoạch cho phép đăng ký nhanh chóng của 3,4 triệu nhân viên y tế ở lứa tuổi 18-44. Bộ Quốc phòng đã chỉ ra rằng sẽ dựa vào cải thiện khuyến khích tài chính để thu hút các chuyên gia y tế nhiều hơn. Cho dù chiến lược này có thể thành công vẫn chưa được biết. Việc trả tiền lương chưa bao giờ được coi là yếu tố cạnh tranh trong huy động nhân lực. Bây giờ lại phải đối mặt với một khả năng gần như chắc chắn rời khỏi gia đình mình cho nhiệm vụ ở nước ngoài với những công việc rất nguy hiểm.

Các đội phẫu thuật quân sự của quốc gia đang chịu áp lực rất lớn, nhưng họ đã thực hiện đáng kể trong cuộc chiến này. Họ đã làm thay đổi chiến lược để điều trị các nạn nhân chiến tranh. Họ đã cứu mạng sống của một 90% chưa từng có của những người lính bị thương trong trận chiến. Và họ đã làm như vậy trong điều kiện cực kỳ khó khăn và hy sinh cá nhân anh hùng.

Một bác sĩ phẫu thuật xứng đáng được công nhận đặc biệt. Tiến sĩ Mark Taylor bắt đầu phục vụ quân đội của ông vào năm 2001, thực hiện đầy đủ các điều khoản của học bổng quân sự của mình để đi học y tế vài năm trước. Ông, giống như nhiều người, đã được huy động hai lần đến Iraq - lần đầu tiên từ tháng Hai đến tháng Năm 2003 và sau đó từ tháng 8 năm 2003 thông qua các mùa đông sau. Ngày 20 tháng Ba năm 2004, bên ngoài Fallujah, bốn ngày kể từ khi trở về Stockton, California, bác sĩ phẫu thuật 41 tuổi bị trúng đạn trong một cuộc tấn công tên lửa hành-lựu đạn trong khi thực hiện một cuộc gọi điện thoại bên ngoài doanh trại của mình. Mặc dù những nỗ lực của đồng nghiệp đội mình, ông có thể không được hồi sinh.

Không một ai trong chúng ta đã phải trả giá cao hơn !

 

THÔNG TIN NGUỒN  

Từ Cơ Sở Phẫu thuật, Brigham, Bệnh viện Phụ Khoa, và Vụ Chính sách Y tế và Quản lý, Đại học Harvard  ngành  Y tế công cộng - Boston.  Atul Gawande, M.D., M.P.H. N Engl J Med 2004; 351: 2471-2475 December 9, 2004DOI: 10,1056 / NEJMp048317

*

CHÚ THÍCH CỦA NGƯỜI DỊCH

 

( 1 ) Các định nghĩa về cấp độ bệnh viện tại Mỹ-Trung tâm chấn thương-Các định nghĩa tại Mỹ, trung tâm chấn thương được xếp hạng bởi các trường Cao đẳng đào tạo bác sĩ phẫu thuật (ACS), từ cấp I (dịch vụ toàn diện) đển Cấp III (giới hạn-chăm sóc). Các cấp độ khác nhau tham khảo các khả năng về nguồn lực và trang bị có sẵn trong một trung tâm chấn thương và số lượng bệnh nhân nhập viện hàng năm. Đây là những loại mà các tiêu chuẩn quốc gia về chăm sóc chấn thương tại bệnh viện. Cấp I và II chỉ định cũng được cho người lớn và cả cho bện nhân nhi có chỉ định. Ngoài ra, một số quốc gia có thứ hạng chấn thương của riêng họ tách biệt với các ACS. Các mức này có thể dao động từ cấp I đến cấp IV. Một số ít bệnh viện được chính thức công nhận V.

Các ACS không chính thức chỉ định bệnh viện như là trung tâm chấn thương. Nhiều bệnh viện Mỹ không được xác nhận qua sự khẳng định ACS trung tâm chấn thương. Hầu hết các bang đều có luật pháp mà quyết định quá trình này cho định của trung tâm chấn thương trong tiểu bang của họ. Các ACS mô tả rằng trách nhiệm là "một quá trình địa chính trị mà trao quyền tổ chức, chính phủ hoặc nếu không, thì được quyền chỉ định." Nhiệm vụ xác nhận  ACS khá hạn chế để xác nhận  về khả năng cho bất kỳ bệnh viện nào thực hiện theo các tiêu chuẩn ACS chăm sóc được gọi là Tài Chăm sóc tối ưu cho các bệnh nhân bị thương

Chương Trình Trao Đổi Thông Tin  Chấn thương (TIEP) / Trauma Information Exchange Program (TIEP) là một chương trình  chấn thương của Mỹ phối hợp với Trung tâm Johns Hopkins về nghiên cứu tai nạn, thương tích và chính sách cần được tài trợ bởi Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa dịch bệnh. TIEP duy trì một tổ chức lưu trữ của các trung tâm chấn thương ở Mỹ, thu thập dữ liệu và phát triển thông tin liên quan đến các nguyên nhân, điều trị và kết quả của chấn thương, và tạo điều kiện cho việc trao đổi thông tin giữa các tổ chức chăm sóc chấn thương, chăm sóc, các nhà nghiên cứu, đối tượng, các nhà hoạch định chính sách.

Lưu ý:. Một trung tâm chấn thương là một bệnh viện được chỉ định bởi một cơ quan nhà nước hoặc địa phương hoặc được xác nhận bởi các trường Cao đẳng đào tạo bác sĩ phẫu thuật..

Cấp I -Một trung tâm chấn thương cấp I cung cấp mức độ cao nhất của chăm sóc phẫu thuật về chấn thương . Điều trị tại một cơ sở nàyr làm tăng cơ hội cho bệnh nhân bị chấn thương nghiêm trọng có thể cứu sống khoảng 20 đến 25 phần trăm. Nó có  đầy đủ của các chuyên gia và thiết bị thường trực 24 giờ một ngày [Trung chấn thương cấp I phải có một số lượng nhất định những nhân viên làm việc 24 / 24 giờ., cần có :Bác sỹ cấp cứu, nhân viên,gây mê, y tá, một chương trình giáo dục, và các chương trình phòng ngừa và tiếp cận cộng đồng.Các yếu tố chính bao gồm 24 giờ trong ngày của bác sĩ phẫu thuật nói chung và sự sẵn sàng kịp thời chăm sóc các chuyên ngành khác nhau - chẳng hạn như phẫu thuật chỉnh hình , phẫu thuật thần kinh , phẫu thuật thẩm mỹ (bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình thường có trình độ và kỹ năng chuyên môn trong việc đối phó với các chấn thương chi trên và chấn thương trên khuôn mặt, có một vai trò quan trọng  trong việc đánh giá, debriding và tái tạoi toàn bộ những khiếm khuyết mô mềm), gây mê , thuốc cấp cứu , chụp X-quang , nội khoa , phẫu thuật miệng và hàm mặt và tai mũi họng (được đào tạo để điều trị chấn thương của da mặt, cơ bắp, xương), và chăm sóc quan trọng , đó là cần thiết để đáp ứng đầy đủ và chăm sóc cho các hình thức khác nhau của tổn thương mà bệnh nhân có thể bị và các dịch vụ phục hồi chức năng..Ngoài ra, một trung tâm Cấp I còn có một chương trình nghiên cứu, trong giáo dục chấn thương và phòng chống thương tích, và là một nguồn tài nguyên giới thiệu cho các cộng đồng ở các vùng lân cận. [ 16 ]

Cấp II -Một trung tâm chấn thương cấp II hoạt động phối hợp với  trung tâm cấp I., chăm sóc chấn thương toàn diện và bổ sung các chuyên gia lâm sàng , hoạt động cấp 24 giờ / ngày có tất cả các thiết bị cần thiết, nhân lực.. Khối lượng cứu chữa  tối thiểu  phụ thuộc vào điều kiện địa phương. Các tổ chức này không bắt buộc phải có một chương trình đang  nghiên cứu hoặc một chương trình phẫu thuật. nội trú

Cấp III Một trung tâm chấn thương cấp III không có đủ các chuyên gia, không có nguồn lực hồi  sức cấp cứu, phẫu thuật, và chăm sóc đặc biệt cho hầu hết người nhân bị chấn thương. Là trung tâm có các thỏa thuận hợp tác với cấp I hoặc cấp II  về chấn thương và cung cấp trở lại lên nguồn lực cho việc chăm sóc vết thương đặc biệt nghiêm trọng như bệnh viện nông thôn hoặc cộng đồng.

Cấp IV Một trung tâm chấn thương cấp IV tồn tại ở một số nơi không có nguồn phương tiện và lực lượng như trong một trung tâm chấn thương cấp III.Nó thực hiện việc đánh  giá ban đầu, xác định chẩn đoán, và chuyển nơi có  mức độ chăm sóc cao hơn., cũng có thể thực hiện các dịch vụ phẫu thuật và chăm sóc quan trọng, như chăm sóc chấn thương. Một chấn thương-đào tạo y tá có sẵn ngay lập tức, và các bác sĩ có khi đến các bệnh nhân đến khoa cấp cứu. Thỏa thuận chuyển tồn tại với trung tâm chấn thương khác của các cấp cao hơn, để sử dụng khi điều kiện bảo đảm việc chuyển giao. [ 16 ] [ 17 ]

Cấp V - Thực hiện các đánh giá ban đầu, ổn định, khả năng chẩn đoán, và chuyển đến cơ sở có một mức độ chăm sóc cao hơn. Có thể cung cấp các dịch vụ phẫu thuật và chăm sóc quan trọng, như được định nghĩa trong phạm vi của dịch vụ  chăm sóc chấn thương.

(2) Humvee là loại xe được sản xuất để sử dụng trong quân đội Hoa Kỳ từ đầu thập niên 80. Tên tiếng Anh là High Mobility Multipurpose Wheeled Vehicle (HMMWV - xe đa dụng với tính năng di động cao) hay còn được gọi tắt là Humvee.Humvee được sản xuất nhằm thay thế dòng xe Jeep M151 vốn được sử dụng từ sau thế chiến 2. Humvee là phương tiện vận tải chiến thuật hạng nhẹ đa chức năng như: tuần tra, trinh sát,chiến đấu, làm phương tiện đột kích hạng nhẹ, tải thương, làm xe chỉ huy và vận tải hạng nhẹ. Humvee được trang bị động cơ diesel V8 150 mã lực, số tự động, 4 bánh chủ động (4x4), có thể dễ dàng cơ động bằng máy bay. Humvee có tời tự cứu hộ với sức kéo 3000 kg và có sức chở từ 1200 kg đến 2200 tuỳ phiên bản.

(3) Một foot (phát âm phút), số nhiều là feet hay foot; ký hiệu là ft hoặc, đôi khi,  – dấu phẩy trên đầu, tiếng Việt có khi dịch là bộ[] là một đơn vị chiều dài, trong một số hệ khác nhau, bao gồm Hệ đo lường Anh (Imperial unit) và Hệ đo lường Mỹ (US customary unit). Chiều dài mô tả có thể khác nhau theo từng hệ thống, nhưng nó đều khoảng từ một phần tư đến một phần ba của mét. Đơn vị foot sử dụng phổ biến nhất ngày nay là foot quốc tế. Có 3 feet trong một yard và 12 inch trong một foot.

(4CHS / Community Health Systems, Inc  / CHS Inc.là một trong những nhà điều hành hàng đầu cấp quốc gia của Mỹ đối với các bệnh viện chăm sóc cấp tính nói chung. Các chi nhánh mà tổ chức này sở hữu, hoạt động hoặc cho thuê 207 bệnh viện ở 29 bang với khoảng 31.100 giường được cấp phép. Các bệnh viện trực thuộc được dành riêng để chăm sóc sức khỏe chất lượng cho người dân địa phương và đóng góp vào sự phát triển kinh tế của các cộng đồng của họ. Dựa trên nhu cầu riêng của mỗi cộng đồng phục vụ, các bệnh viện này cung cấp một loạt các dịch vụ chẩn đoán, y tế và phẫu thuật trong thiết lập nội trú và ngoại trú.

Hệ thống bệnh viện tại Mỹ có nhiều thành phần chịu chung một chính sách quản lý, sử dụng rất nghiêm ngặt của Nhà nước Liên Bang. CHS chỉ là một thành phần trong hệ thống này-(Về thuật ngữ  Incorporatin viết tắt Inc. là từ ghép của Corporation và Incorporated có nghĩa là Tập đoàn) .

( 4 ) Acinetobacter baumannii là một trực khuẩn thường ngắn, gần như tròn, hình que ( coccobacillus ) Gram âm  Nó có thể là một tác nhân gây bệnh cơ hội ở người, làm ảnh hưởng đến những người có hệ miễn dịch suy yếu và ngày càng được coi trọng như một mầm bệnh nhiễm khuẩn. Nó cũng đã được phân lập từ các mẫu đất và nước . Vi khuẩn của chi này thiếu roi , cấu trúc giống như  roi của nhiều vi khuẩn sử dụng để vận động, nhưng có thể co giật ít hoặc nhiều. Điều này có thể là do các hoạt động của loại pili IV , cấu trúc cực như thế có thể được mở rộng và rút lại. Tính cơ động (Motility) trong A. baumannii cũng có thể là do sự bài tiết của exopolysaccharide , tạo ra một bộ phim của cao trọng lượng phân tửchuỗi đường phía sau vi khuẩn di chuyển về phía trước.. Về mặt vi sinh lâm sàng thường phân biệt các thành viên của Acinetobacter chi từ khác Moraxellaceae bằng cách thực hiện một thử nghiệm oxidase , như Acinetobacter spp. là những thành viên duy nhất của Moraxellaceaethiếu cytochrome  oxidase . [ 3 ] A. baumannii là một phần của khu phức hợp ACB ( A. baumannii , A. calcoaceticus , và Acinetobacter loài gen 13TU). Các thành viên của ACB phức tạp rất khó để xác định các loài cụ thể, và bao gồm các thành viên lâm sàng có liên quan hầu hết các chi. A. baumannii cũng đã được xác định là một mầm bệnh ESKAPE ( Enterococcus faecium , Staphylococcus )aureus , Klebsiella pneumoniae , Acinetobacter baumannii , Pseudomonas aeruginosa , và Enterobacter loài, một nhóm các tác nhân gây bệnh với một tỷ lệ cao của kháng kháng sinh có trách nhiệm cho một phần lớn các nhiễm trùng bệnh viện  một cách thông tục, A. baumannii được gọi là 'Iraqibacter' do xuất hiện đột ngột của nó dường như tại các cơ sở điều trị quân sự trong chiến tranh Iraq  Nó đã tiếp tục là một vấn đề đối với các cựu chiến binh và binh sĩ đã phục vụ tại Iraq và Afghanistan. đa kháng A. baumannii đã lan rộng đến các bệnh viện dân sự một phần là do việc vận chuyển binh lính bị nhiễm thông qua nhiều cơ sở y tế.

 

Hình ảnh A. baumannii 

( 5 ) Module ( mô đuyn) Một hợp thành các thiết bị có chức năng riêng rẽ thành một thành  một khối thiết bị để tạo ra một chức năng hoàn toàn khác, nhăm phục vụ cho một nhiệm vụ kỹ thuật cao hơn, đa dạng hơn. Ví  dụ: Module ICU có các thiết bị nguốn điện, thiết bị làm ấm, thiết bị chiếu sáng, thiết bị chẩn đoán màn hinh…

Tháng Mười Hai năm 2014

 

 




 TinTucMoi
Category
 
 Liên kết
 Tác giả - Tác phẩm

ArticleCategory
Skip Navigation Links.
 Số lượng người truy cập  

 

 

Copyright 2010 by Quân Dân Y. Được phát triển bởi Việt Khoa